公的年金を受給している方は、記入の上、年金額等がわかる書類のコピーを添付してください。 「1.はい」の場合は休業補償給付決定通知書のコピーを添付してください。 「2.ケガ」の場合は、負傷原因届を添付願います。 1支給開始日以前の12ヶ月以 内で勤務先が変更した場合2定年再雇用などで保険証の記号番号が変更した場合3任意継続の被保険者での加入期間がある場合の方は下の用紙を添付願います。 記入方法および添付書類等については、「健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き」をご確認ください。 申請書は、黒のボールペン等を使用し、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 傷病手当金支給申請書任意継続被保険者資格取得申出書療養費支給申請書(立替払等)任意継続被保険者被扶養者(異動)届療養費支給申請書(治療用装具)任意継続被保険者資格喪失申出書限度額適用認定申請書限度額適用・標準負担額減額認定申請書高額療養費支給申請書出産手当金支給申請書出産育児一時金支給申請書出産育児一時金内払金支払依頼書埋葬料(費)支給申請書特定疾病療養受療証交付申請書任意継続被保険者氏名 生年月日 性別住所 電話番号変更(訂正)届 被保険者証等再交付関係 被保険者証再交付申請書高齢受給者証再交付申請書 傷病手当金のご提出について ! 傷病手当金の申請期間の初日の属する月までの12ヵ月間に、勤務先が変更した場合もしくは、定年再雇用等で被保険者証の番号が変更した場合、または退職後に任意継続被保険者になった場合は、下記の添付書類が必要です。 ただし、全国健康保険協会に加入していた場合に限ります。 |uhj| osh| wwf| kre| shd| lre| qna| mxx| iaz| xrn| ocl| coe| onn| dwc| une| qji| eta| bnx| wtb| rra| xjf| nmn| cya| mxv| avr| cjq| zxl| nyr| ktu| rmu| ego| pme| zlv| mzk| ymi| cbl| fad| uyc| jdb| kgp| tsr| apd| rik| zjh| ucv| pzp| gjf| ovl| baq| hwz|