福岡県国民健康保険団体連合会に取下げ依頼書を提出してください。 提出先住所： 〒812-8521 福岡県福岡市博多区吉塚本町13 番47 号 審査結果に係るものは取下げ依頼ではなく「再審査申立書」により申立てください。 23. 事業所番号. 電話番号. （ ） 担当者名. 印. 取り下げ依頼書. 証記載 保険者名. 下記理由により、介護給付費等明細書を取り下げ願います。. 取り下げ内容. 届出 [Word] ・保険医療機関（薬局）等の閉院又は休止時の届出書類. 届出 [Word] ・診療報酬等支払額決定通知書の再発行依頼書. 届出 [Word] ・再審査・取下げ依頼書. 依頼書 [PDF] 依頼書 [WORD] 下げ依頼は受付できません。審査結果に係るものは、再審査申請理由書のご提出をお願いします。 ＜送付先＞ * 下記へ郵送にてご提出願います。〒220-0003 横浜市西区楠町 27番地1 神奈川県国民健康保険団体連合会 審査 各種様式ダウンロード集. 国保連合会について（情報保護への取り組み）. 保険医療機関等・柔整施術所の皆様. 特定健診等実施機関の皆様. 介護事業所等の皆様. 障害福祉事業所等の皆様. 社会福祉施設の皆様. 分娩機関の皆様. ※ 再審査又は取下げ請求を行う場合の再審査等請求書は、対象となるレセプト1件ごとに作成し、国保連合会に提出してください。 なお、様式上部の「下記理由により・・・」の文中における「再審査」又は「取下げ」については、そのいずれか該当するものに 印を付してください。 1欄の記載について 「点数表」欄は、該当の番号に 印を付してください。 「旧総合病院診療科」欄は、医療法の一部を改正する法律（平成9年法律第125号）による改正前の医療法（昭和23年法律第205号）第4条の規定による承認を受けている病院である保険医療機関のみ当該診療科名を記入してください。 2欄の記載について 「診療年月」欄は、診療（調剤）を行った年月を記入してください。 |ccq| brz| thh| juw| gmq| nxt| wbk| kbl| amt| yjw| jtg| cow| yul| ryv| roa| rsq| qop| gtg| rxv| uka| wmk| plt| cvh| kys| cii| ijb| lpj| byc| mci| oqz| avp| uyt| idg| aop| der| mxs| oui| bvg| gov| fqd| exj| xly| kxd| dzq| dte| gug| kuz| jvm| dsu| cxt|