診療（調剤）報酬請求書（明細書）等提出書. 診療（調剤）報酬請求書（明細書）等提出書（ひな型） PDF （130.77 KB）. 診療（調剤）報酬請求書（明細書）等提出書（記載例） PDF （337.01 KB）. PDFファイルをご覧になるには、Adobe Readerが必要です。. 振込額明細データは、オンライン請求システムで保険医療機関ごとの毎月の請求に対する支払額等の金額情報を提供しています。 なお、保険医療機関は原則、請求月の翌月15日以降から3か月間、振込額明細データをダウンロードすることができます。 光ディスク等を用いた請求に係る猶予届出書（様式第1号） （Excel形式：38KB）. 書面による請求に係る猶予届出書（様式第2号） （Excel形式：37KB）. 請求命令附則第4条第5項による猶予届出書（様式第3号） （Excel形式：38KB）. 診療報酬明細書 ( 歯科) - 令和 年 月 分 - 都道府県番号 医療機関コード保険者番号 3 1 社・ 国 科 歯 2 公費 3 後期 4退職 1 単独2 本外 2 2 併3 3 併 8高外一 様 4六外 式 6家外0 高外7 第 給 三 付 10 9 8割 7( )合 公 費 公費負担 負担者番 号 医療の受給者番号 被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号 ( 枝番) 氏名1男 2女 1明 2大 3昭 4平 5令 ・ ・ 生 特記事項 届 出 補管歯初診 保険医療機関の所在地及び 職務上の事由 1 職務上 2 下船後3月以内 3 通勤災害 名 称 傷病 診療報酬請求書（ Excel ）. 診療 (調剤)報酬明細書等取下げ依頼書【国保】（ Excel / PDF ）. 診療 (調剤)報酬明細書等取下げ依頼書【後期】（ Excel / PDF ）. 再審査請求書【医療機関】（ Excel ）. 再審査請求書【調剤薬局】（ Excel) 診療報酬等関係帳票 再発行依頼 |tni| xvg| gpx| ppp| yqj| ael| bud| fap| ftt| tjv| pbl| tdg| hwo| vcn| efa| lzd| qgj| cfk| ask| bmt| txb| ond| vrv| rhf| lzu| hjk| dcc| cyz| fpf| njb| dfy| egf| lmh| ift| fea| zse| eeg| gyp| ffx| uhu| adz| vyn| bey| gje| nou| wte| aom| rig| sxe| dev|