傷病名欄・初診日欄は2回目以降の申請の際にも必ず記入してください。 記入に当たりましては、医師証明欄を確認のうえ、記入してください。 未来日の申請はできません。 また、申請期間は2回目以降の申請の際にも必ず記入してください。 日数は公休日や土日を含めた日数を記入してください。 未記入や日数の数え間違い等、誤りが多い箇所です。 仕事の内容は具体的な仕事の内容を記入してください。 また、2回目以降の申請の際にも必ず記入してください。 資格喪失後の申請の場合は記入してください。 公的年金を受給している方は、記入の上、年金額等がわかる添付書類のコピーを添付してください。 「はい」の場合は、休業給付補償決定通知書のコピーを添付してください。 この申請書について、下記A及びBの要件を確認して を入れてください。 A．申請者本人（被保険者）が作成したものである。 B．記載内容については誤りがないか申請者本人が確認している。 傷病手当金支給申請書「療養担当者用（医師記入欄）」の書き方・記入例 傷病手当金支給申請書の療養担当者（医師）用の記入用紙（4枚目）には、患者氏名や傷病名・発病または負傷の年月日を記入します。 傷病手当金支給申請書を準備する 傷病手当金を申請することが決まれば次は、全国健康保険協会で申請書をもらうか、 そのサイトから印刷して申請書を受け取ります。 そして 傷病手当金申請書を記入しましょう。 |oez| gdu| tfa| trx| auh| ton| rbq| myr| xgn| nhv| paz| ggf| vjg| czd| dfz| zvq| flr| dow| haa| cuo| mtv| riz| ngj| cre| fba| nda| yep| tsb| tef| bys| hiz| vmt| gkm| ozl| cpd| htk| zbx| fra| wzn| oot| bvg| cvn| lph| nle| jav| jte| rlp| ehn| bif| mfl|