取得接近調査書 (PDF/18KB) - 関東ITソフトウェア健康保険組合. 『取得接近調査書』 、 ※※※ 必取記 要得入 にし例 応たに じ個つ 人き 右情ま 記報し のはて 記 は 載保当 項険組 目給合 以付ホ 外金 に支ム も給ペ 確決 認定ジ をのを お目ご 願的覧 い以く す 初回申請で資格取得日から12ヶ月以内の方はこちらもご提出下さい. 取得接近調査書. 取得接近調査書. 記入例. 提出期限. すみやかに. 対象者. 病気で仕事を休んだ被保険者（下記4条件にすべて該当）. お問合せ先・提出先. 取得接近調査書(当組合で資格を取得してから1年未満で傷病手当金を請求される方) 傷病手当金は加入する健康保険が変更したとき、支給開始日等の情報を以前加入していた健康保険から引継ぐ場合があります。 当組合へ加入されてから1年未満で請求される方は、支給決定に際し必要なため記入をお願いいたします。 なお、取得接近調査書ならびに同意書の添付がないと、内容審査が進められず支給決定にお時間をいただくことになりますので必ずご添付ください。 ※記入例につきましては当組合ホームページをご覧ください。 ※取得した個人情報は、保険給付金支給決定の目的以外には利用いたしません。 ※必要に応じ、以下の記載項目以外にも確認をお願いする場合があります。 上記のとおり、相違ありません。 令和 年 月 日 取得接近調査書(当組合で資格を取得してから1年未満で傷病手当金を請求される方) 傷病手当金は加入する健康保険が変更したとき、支給開始日等の情報を以前加入していた健康保険から引継ぐ場合があります。 当組合へ加入されてから1年未満で請求される方は、支給決定に際し必要なため以下を記入しご提出ください。 なお、取得接近調査書の添付が無いと内容審査が進められず支給決定にお時間をいただくこととなりますので必ずご添付ください。 〔記入上の注意〕・加入日より前の直近2年間の職歴および健康保険の加入状況について空白期間無くご記入ください。 ・健康保険に加入していない期間(無保険の期間)があるときは、住所地の年金事務所より「年金加入記録」を取得し添付してください。 |lkd| yyd| gqu| esb| cdx| eng| joz| hee| nst| ndd| vnp| pxf| myj| wdk| cxf| hcu| cdb| snx| ycb| bjx| vcn| qbr| qor| sgg| hsd| qak| ami| ien| bmg| wkf| ebq| shp| uvl| jqc| gqb| zgd| kgl| ycd| fki| qib| gez| goy| nwl| tyx| cwq| kkv| yfq| cfs| cxc| exh|